「서식 1」

청소년 월경통 한방진료사업 치료지원 신청서

지원 대상자	성 명		주민등록번호
	학교명				학년 / 반
	연락처	주 소
		전화번호	자택				휴대폰		010- -
보호자	성 명		주민등록번호
	연락처	주 소
		전화번호	자택				휴대폰		010- -
※ 붙임서류 1. 주민등록등본(거주지 확인용) 1부. 2. 가족관계증명서(보호자 확인용) 1부. 3. 개인정보제공 동의서 1부. 4. 장애인, 의료수급권자, 한부모가정 증명서(해당 시) 1부.
위와 같이 청소년 월경통 한방진료사업 치료 지원을 신청합니다. 2024 년 월 일 신청인 (서명) 보호자 (인) 안양시 만안구보건소장 귀하

「서식 2」

청소년 월경통 한방진료사업 치료지원을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주세요.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집‧이용목적	보유‧이용기간
성명, 주소, 전화번호	청소년 월경통 한방진료사업 한방치료 및 결과 분석	신청, 치료, 분석, 지출서류 폐기 시 까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원신청이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?                    ☐ 동의      ☐ 미동의

항목	수집‧이용목적	보유‧이용기간
신체 및 진료정보, 장애인 확인, 월경통 여부, 건강보험가입현황, 건강보험료	청소년 월경통 한방진료사업 한방치료 및 결과 분석	신청, 치료, 분석, 지출서류 폐기 시 까지

□ 민감정보 수집‧이용 내역

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원신청이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?                    ☐ 동의      ☐ 미동의

항목	수집‧이용목적	보유‧이용기간
주민등록번호	청소년 월경통 한방진료사업 한방치료 및 결과 분석	신청, 치료, 분석, 지출서류 폐기 시 까지

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원신청이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?                    ☐ 동의      ☐ 미동의

제공받는자	항목	수집‧이용목적	보유‧이용기간
안양시보건소, 참여 한의원, 안양시 한의사회, 건강보험공단	성명, 주소, 주민등록번호	청소년 월경통 한방진료사업 한방치료 및 결과 분석	신청, 치료, 분석, 지출서류 폐기 시 까지

□ 개인정보 제3자 제공 내역

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원신청이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?              ☐ 동의      ☐ 미동의

□ 개인정보 조회·열람·활용 동의내용

주민등록등(초)본 조회·열람, 가족관계증명서(가족관계), 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한  □행정정보공동이용□조회 동의, 건강보험료 납부 확인 조회·열람(건강보험료 및 고지금액 확인), 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인), 진료 정보(진료비 영수증, 세부진료내역), 설문지(월경통 기초조사, 만족도 조사지 등 설문 내용 일체)

본인은□청소년 월경통 한방진료사업 지원신청□과 관련하여 위의 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회·열람 활용에 동의합니다.

2024 년    월    일     신청인:                  (서명 또는 인)

신청인이 미성년자일 경우 보호자의 서명이 필요합니다.

보호자:                  (서명 또는 인)

개인정보 제공 동의서

「서식 3」

청소년 월경통 한방진료사업 안내

학생의 학부모님 (귀하)

안녕하십니까?

우리 안양시만안·동안구보건소에서는 청소년 월경통 한방진료사업을 실시합니다. 청소년기는 성적으로 성숙하는 시기로 대개 14세를 전후하여 초경이 있으며 충분히 성숙하기까지 약간의 월경이상이 있을 수 있습니다. 또한, 일반적으로 몸이 약하거나 건강에 이상이 있는 경우에 월경통이 더 많이 나타나는 경향이 있고, 이로 인해 학습능력이 저하되기도 합니다.

청소년 월경통 한방진료사업은 학생들의 월경통을 완화시킴으로써 청소년들이 신체적, 정신적으로 건강한 삶을 누릴 수 있도록 하는 것을 목표로 합니다. 이 월경통 한방치료사업은 월경통의 발생원인과 신체적 개인 특성에 따른 한약 치료와 생활 관리법에 대한 지도가 이루어지며, 한약과 침, 뜸, 한방온열요법 등의 한방 의료서비스를 제공합니다.

(한방 진료 및 치료에 대한 과정 간략히 설명_참여 의료기관 한의사)

우리 안양시만안·동안구보건소에서는 지역 참여 한의원과 연계하여 학생들에게 월경통이 심한 경우 3개월 동안 한약, 침, 뜸, 한방온열요법 등으로 청소년 월경통 한방진료서비스를 제공하고자 하오니 소중한 자녀를 위하여 청소년 월경통 한방진료사업에 많은 참여를 부탁드립니다. 감사합니다.

안양시만안구보건소장

보호자  동의서

본인은 상기 학생의 보호자로서 청소년 월경통 한방진료사업의 전 과정 및 한방 진료, 치료에 동의합니다.

학 생 명 :			서명	(인)	서명일	. . .
주민등록번호 :
법정 대리인(보호자) :	성명		서명		서명일
보호자 연락처 :